Debatte: G-BA verneint Zusatznutzen von Alzheimer-Antikörper

Die vom Hersteller vorgelegten Studiendaten belegen keinen Zusatznutzen des neuen Wirkstoffs Lecanemab bei früher Alzheimer-Krankheit im Vergleich zum bisherigen Therapiestandard. Zu diesem Ergebnis kam der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). In der G-BA-Sitzung betonte dessen Vorsitzender Prof. Dr. Josef Hecken, dass die Erwartungen an die Effekte vom Antikörper Lecanemab „riesig“ seien. Angesichts des fortschreitenden Verlaufs der Alzheimer-Krankheit, die kognitive Funktionen einschränke und schlussendlich die Persönlichkeit der Betroffenen auslösche, sei das mehr als verständlich, so Hecken.

„Leider fehlen jedoch Studien, die die erhofften Effekte für die Patientengruppen auch belegen“, so Hecken. Kein Zusatznutzen bedeute nicht, dass der Wirkstoff nutzlos sei, betonte Hecken. Maßgeblich sei, ob der Wirkstoff Vorteile im Vergleich zu bislang in Deutschland angewendeten Behandlungen habe. Neue Daten des Herstellers könnten künftig möglicherweise einen solchen Zusatznutzen noch belegen.

Die daraufhin aufgeflammte Debatte dokumentiert |transkript.de mit der Sichtweise eines Unterstützers der Antikörper-Therapie und der gänzlich anderen Perspektive, dass die derzeit favorisierten therapeutischen Ansätze gar keinen positiven Effekt bringen könnten.

Bedauerliche Einschätzung

„Zunächst bleibt festzuhalten, dass Lecanemab in der EU auf Empfehlung der Europäischen Arzneimittel-Agentur zugelassen wurde, dessen Wirksamkeit und Sicherheit ist damit festgestellt. Das Medikament bleibt auch weiterhin zugelassen und kann verschrieben werden, die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses ändert daran nichts, diese betrifft nur die Bewertung des Zusatznutzens.

Ich sehe sehr wohl einen Vorteil gegenüber der herkömmlichen Therapie. Lecanemab ist das erste in der EU zugelassene Medikament gegen Alzheimer, das für die Erkrankung wesentliche Mechanismen ausbremst und zugleich eine messbare und auch bedeutsame Verlangsamung des kognitiven Abbaus bewirkt.

Doch die Kriterien, die im Rahmen der nun erfolgten Bewertung des Zusatznutzens angewandt wurden, halte ich nicht für angemessen und aussagekräftig. Sie werden der aktuellen Sichtweise auf die Alzheimer-Erkrankung, die sich seit einigen Jahren in Fachkreisen etabliert hat, nicht gerecht. Die Einschätzung des G-BA ist daher aus meiner Sicht nicht zutreffend und bedauerlich.

Es bleibt zu hoffen, dass die nun beginnenden Verhandlungen zwischen dem Pharmahersteller und den Krankenkassen es ermöglichen werden, dass diese wertvolle Therapieoption weiterhin all jenen Patientinnen und Patienten verfügbar bleibt, die gemäß den Zulassungskriterien dafür infrage kommen. Ich würde mir wünschen, dass die Patientinnen und Patienten hierzulande auch in Zukunft die Chance haben, diese innovative Behandlungsmöglichkeit zu nutzen und vom medizinischen Fortschritt zu profitieren.“ (aus einer Stellungnahme des Deutschen Gesundheitsforschungzentrums für Neurodegenerative Erkrankungen, DZNE)

Prof. Dr. Gabor Petzold ist Leiter der Klinik für vaskuläre Neurologie an der Universitätsklinik Bonn. Er hatte bereits die erste Entscheidung der EMA im Sommer 2024 kritisiert, diesen Antikörper nicht zuzulassen. Im November des selben Jahres vollzog die EMA dann eine Kehrtwende und der CHMP sprach sich unter vielen Einschränkungen und sehr genauen Angaben zur Patientenselektion für eine Zulassung aus. Im Frühjahr 2025 erteilte die EMA dann die Zulassung. Hierauf erfolgt für die folgenden Monate ein erster Marktzugang unter Begleitung durch das unabhängige Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das seine Empfehlung dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GB-A) übermittelt, der schlussendlich über den Zusatznutzen eines neuen Wirkstoffes entscheidet. Mit dieser (durchaus häufiger umstrittenen) Entscheidung sind die gesetzlichen Krankenkassen gebunden, die Erstattung der Arznei zu übernehmen oder dies nicht zu tun.

Zwischen Hoffnung und Evidenz

Ich sehe die Einschätzung von Gabor Petzold  und dem Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) kritisch – nicht, weil Innovation in der Alzheimer-Therapie nicht dringend notwendig wäre, sondern weil hier zwei Ebenen vermischt werden.

Die Zulassung von Lecanemab durch die European Medicines Agency bestätigt ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis unter Studienbedingungen. Sie ist jedoch nicht gleichbedeutend mit einem belegten patientenrelevanten Zusatznutzen im Versorgungssystem. Genau diese Frage bewertet in Deutschland der Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA).

In CLARITY-AD (van Dyck et al., NEJM 2023) betrug die Differenz auf der CDR-SB nach 18 Monaten -0,45 Punkte. Statistisch signifikant – ja. Aber ob diese Größenordnung für Patientinnen, Patienten und Angehörige im Alltag als „bedeutsam“ erlebt wird, ist keineswegs trivial. Dem gegenüber steht ein klar quantifizierbares Risiko: ARIA-E trat bei 12,6 % unter Lecanemab versus 1,7 % unter Placebo auf. Das entspricht einer Number Needed to Harm von etwa 9. Dieses Risiko ist real, messbar und klinisch relevant.

Wenn nun die Bewertungskriterien des G-BA als „nicht angemessen“ bezeichnet werden, stellt sich die Frage: Welche patientenrelevanten Endpunkte sollten stattdessen maßgeblich sein? Biomarker-Veränderungen? Oder tatsächlich spürbare Verbesserungen in Funktion, Lebensqualität und Pflegeabhängigkeit?

Hinzu kommt aus system- bzw. netzwerkmedizinischer Sicht ein grundsätzlicher Punkt: „Alzheimer“ – benannt nach einem Arzt – ist mit hoher Wahrscheinlichkeit keine monolithische Einzelerkrankung, sondern ein klinischer Symptomkomplex mit unterschiedlichen Komorbiditäten und divergierenden Kausalmechanismen. Eine einheitliche pathophysiologische Zielstruktur für alle Betroffenen anzunehmen, greift daher vermutlich zu kurz. (Publikation: Netzwerkmedizin bei Alzheimer)

Gerade bei einer Volkskrankheit mit enormen gesellschaftlichen Auswirkungen sollten wir Hoffnung nicht mit Evidenz verwechseln. Fortschritt braucht Enthusiasmus – aber auch methodische Strenge und eine ehrliche Nutzen-Risiko-Abwägung im realen Versorgungskontext.

Prof. Dr. Harald Schmidt ist Mediziner und Pharmazeut und leitete über 16 Jahre den Lehrstuhl Pharmakologie der Universität Maastricht, Niederlande. Er koordiniert aktuell das EU-Projekt REPO4EU. Schmidt ist ein Vorreiter der Systemmedizin, die Krankheiten als ein Zusammenspiel vieler molekularer Bausteine versteht und über das gewachsene Verständnis von Stoffwechselwegen und ihren Störungen ein Netzwerk an Verknüpfungen spannt, das den herkömmlichen, oft organgebundenen phänomenologisch beschriebenen Krankheitsbildern eine organverbindende Ebene hinzufügt. Schmidt hat dazu ein vielbeachtetes Buch geschrieben und viele Aufsätze verfasst und Reden gehalten, in denen er die heute gängige Nomenklatur von Krankheiten als zu einfach beschreibt, und dafür plädiert, auf die Kausalitäten mehr zu achten als auf eine scheinbare Wirkung neuer Arzneimittel auf Symptome. (Lesetipp: The End of Medicine as we know it)